ALLEGATO A - Modello domanda Avviso Famiglie

Ambito Territoriale Sociale S3 ex S5
Comune Capofila – Eboli
Pec: pianodizonas3@pec.comune.eboli.sa.it 

AVVISO PUBBLICO
“NIDI E MICRO – NIDI “VOUCHER DI SERVIZIO
DESTINATI AI NUCLEI FAMILIARI CON MINORI 0 – 36 MESI
D.D. Regione Campania n. 10 del 05.02.2018	

Il sottoscritto  (Cognome e nome) ___________________________________________________________________________
nato a __________________________________________________ il ______/___/______
Codice Fiscale ______________________________________
residente in (Comune di residenza) _________________________________________________________________________ 
Via/Piazza ____________________________________________________  n° civico______
telefono  ____________________________________ altro recapito ___________________
esercente la potestà genitoriale sul minore di seguito generalizzato in qualità di:
 genitore 	 tutore 	 affidatario
CHIEDE
Ad essere inserito nella graduatoria delle famiglie idonee per beneficiare dei voucher di servizio per Nidi e Micronidi in favore del minore: 
(Cognome e nome) _______________________________________________________ 
nato a ____________________________________  il ___/___/______
Codice Fiscale ___________________________________
residente in  (compilare se diverso da quello del richiedente) __________________________
per la frequenza del servizio a:
	 tempo pieno (8 ore/ giorno) 	
	 tempo parziale (4 ore/giorno)
per  l’anno  educativo  2018-2019 (decorrenza assegnazione dal mese di settembre 2018 o dal mese di inserimento se successivo).

A tal fine, ai sensi del D.P.R. 445/00 e consapevole delle responsabilità penali previste dalla medesima norma, per falsità in atti e mendaci dichiarazioni, dichiara di essere in possesso dei seguenti requisiti (contrassegnarli con una X):
•	di aver preso visione e di accettare in ogni sua parte quanto previsto dall'Avviso Pubblico "Nidi e Micronidi: Voucher di Servizio";
•	di essere collocata/o in una lista di attesa per la frequenza di nidi/micronidi a titolarità comunale;
•	di essere residente in un Comune privo di servizi di nidi/micronidi a titolarità comunale;
•	di essere nella condizione di famiglia monoparentale e disoccupato;
•	di essere nella condizione di famiglia monoparentale e occupato;
•	di essere nella condizione di famiglia con entrambi i genitori che lavorano;
•	di possedere un Indicatore della Situazione Economica Equivalente (ISEE), allegato alla presente istanza, pari a  € _________________________________;
•	che il nucleo familiare è composto da:
Grado di parentela	Cognome e Nome	Data di nascita	Disabile	
Dichiarante			 Sì      No	
			 Sì      No	
			 Sì      No	
			 Sì      No	
			 Sì      No	
			 Sì      No	
			 Sì      No	
			 Sì      No	
			 Sì      No	
			 Sì      No	
			 Sì      No	

Si allega:
1.	Copia del documento di identità e del codice fiscale del richiedente;
2.	Copia del codice fiscale del minore;
3.	Attestazione ISEE.

(luogo e data)                                                              (firma del dichiarante)

__________________                                       ______________________________

Si ricorda che saranno effettuati controlli finalizzati a verificare la veridicità dei requisiti autocertificati ai sensi della normativa vigente (art. 76 D.P.R. 445/2000).

AUTORIZZAZIONE ALTRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI 
Si autorizza al trattamento dei dati personali ai sensi del D. Lgs. 196/2003. 
(luogo e data)                                                (timbro e firma del legale rappresentante)

__________________                                       ______________________________