ALLEGATO A – AVVISO PUBBLICO colonia marina e montana 2018

Al Segretariato Sociale
del Comune di
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OGGETTO: Istanza di partecipazione alla/e attività di COLONIA MARINA e MONTANA
rivolta a persone con disabilità.

Il/La sottoscritto/a:
RICHIEDENTE
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(apporre una crocetta sulla voce che interessa)
□ agendo in nome proprio;
□agendo in qualità di GENITORE DEL MINORE / TUTORE / RAPPRESENTANTE della persona    sotto indicata:
□ agendo in qualità di ________________________________ a favore della persona sotto indicata:

BENEFICIARIO (se diverso dal richiedente)
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CHIEDE
di partecipare alla/e attività di COLONIA MARINA e MONTANA come da Avviso Pubblico che
scade il giorno 3 settembre 2018 alle ore 12:00:
(elencare una o più attività e periodo in ordine prioritario ai fini dell’ eventuale elenco):

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DICHIARA

di rientrare/ che il beneficiario rientra nella seguente tipologia:

-	disabilità psichica               disabilità fisica                      disabilità sensoriale 

-	di deambulare/       che il beneficiario deambula autonomamente        Si      No 

-	di usare/        che il beneficiario usa la carrozzina Si        No  
                                                     se Si è pieghevole Si        No  

A tal fine si allega alla presente richiesta:
 certificazione ai sensi della Legge n. 104/92, in corso di validità e/o certificato di invalidità
(pari o superiore al 70%);
 certificazione del Medico di Medicina Generale attestante la compatibilità della/e specifica/che attività scelta/e con la tipologia di disabilità;
 attestazione ISEE redditi anno 2017;
 copia di idoneo documento di riconoscimento del beneficiario e del richiedente, se diverso dal beneficiario, in corso di validità;
 altro (specificare):_________________________________________________________ 

	Data,_______________

                                                                            Firma del richiedente
                                                
                                                        __________________________________________

Ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. N° 196/2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali”, si autorizzano i Comuni dell’Ambito Territoriale e le Cooperative partner a trattare i dati personali forniti dalla persona ai soli fini dell’espletamento del procedimento oggetto della presente istanza.

Data,________________________

                                                                              Firma del richiedente
                                                
                                                        __________________________________________