Al Segretariato Sociale
del Comune di

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OGGETTO: Istanza di partecipazione alla/e attività di COLONIA MARINA e MONTANA rivolta a persone con disabilità.

Il/La sottoscritto/a:
											RICHIEDENTE

Cognome: ________________________ Nome:________________________________
Nato/a il: _________________________ a: __________________________________
Comune di residenza: __________________________ Via: ________________________________ n. ___
Telefono: _______________________________ Fax: _____________________________
e-mail: ___________________________________________________________________

(apporre una crocetta sulla voce che interessa)
􀀀 agendo in nome proprio;
􀀀 agendo in qualità di GENITORE DEL MINORE / TUTORE / RAPPRESENTANTE della persona sottoindicata:
􀀀 agendo in qualità di ________________________________ a favore della persona sotto indicata:

BENEFICIARIO (se diverso dal richiedente)	

Cognome: ________________________ Nome:________________________________
Nato/a il: _________________________ a: __________________________________
Comune di residenza: __________________________ Via: ________________________________ n. ___
Telefono: _______________________________ Fax: _____________________________
e-mail: ___________________________________________________________________

CHIEDE

di partecipare alla/e attività di COLONIA MARINA e MONTANA come da Avviso Pubblico che scade il giorno 31  agosto 2017 alle ore 12:00: 
(elencare una o più attività e periodo  in ordine prioritario ai fini dell’ eventuale elenco):

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DICHIARA

- di rientrare/che il beneficiario rientra nella seguente tipologia:
disabilità psichica 􀀀 disabilità fisica 􀀀 disabilità sensoriale 􀀀
- di deambulare/che il beneficiario deambula autonomamente Si 􀀀 No 􀀀
- di usare/che il beneficiario usa la carrozzina Si 􀀀 No 􀀀 se Si è pieghevole Si 􀀀 No 􀀀

A tal fine si allega alla presente richiesta:

􀀀 certificazione ai sensi della Legge n. 104/92, in corso di validità e/o certificato di invalidità (pari o superiore al 70%);
􀀀 certificazione del Medico di Medicina Generale attestante la compatibilità della/e specifica/che attività scelta/e con la tipologia di disabilità;
􀀀 attestazione ISEE redditi anno 2016;
􀀀 copia di idoneo documento di riconoscimento del beneficiario e del richiedente, se diverso dal
beneficiario, in corso di validità;
􀀀 altro (specificare):_________________________________________________________

Data, _____________

                                Firma del richiedente

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Ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. N° 196/2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali”, si autorizzano i Comuni dell’Ambito Territoriale e le Cooperative partner a trattare i dati personali forniti dalla persona ai soli fini dell’espletamento del procedimento oggetto della presente istanza.

Data, _____________

                                 Firma del richiedente
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