DOMANDA DI AMMISSIONE ALL’AVVISO DI SELEZIONE PUBBLICA PER TITOLI E COLLOQUIO
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Per il reperimento di figure professionali per l’attività relativa al programma SIA nell’Ambito S3 con contratti a tempo determinato di anni TRE.

Al Responsabile 
dell’Ufficio di Piano 
dell’Ambito S3 
  Comune Capofila Eboli
Via Umberto Nobile
84025 Eboli (SA)

Il/La sottoscritto/a …………………………………………………………………………………….……… nato/a  a ………………………………………………………….. (………..) il ……………………………… residente a ………………………………….………………………………………………… (……….) Via …..……………………………………………….N.…………. Codice Fiscale ………………………………………………Telefono …………………………………………Email:……………………………………………………….PEC:______________________
Indirizzo cui inviare eventuali comunicazioni, solo se diverso dalla residenza: 
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………….………… eventuale ulteriore recapito telefonico: ……………………………………………………….……………… con la presente 

CHIEDE

Di partecipare all’avviso di selezione pubblica per titoli e colloquio, indetto dal Piano di Zona Ambito S3, per il conferimento di un incarico a tempo determinato part time per la figura professionale di __________________________________________________________________________.

A tal fine, il/la sottoscritto/a DICHIARA SOTTO LA PROPRIA PERSONALE RESPONSABILITA’, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR N° 445/2000 nel caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:

1)	di essere in possesso della cittadinanza italiana o di altro Stato dell’Unione Europea con adeguata conoscenza della lingua italiana scritta e parlata (solo per i cittadini appartenenti all’Unione Europea);
2)	di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di ……………………………………………………………………………… (       ) ovvero:  di non essere iscritto nelle liste elettorali per il seguente motivo …………………………………………………………………………….…………………………………………………………………;
3)	di essere di stato civile : ……………………………………………… ;
4)	di godere dei diritti civili e politici (in caso di mancato godimento indicarne i motivi);
5)	di essere immune da condanne penali; 
6)	di non avere procedimenti penali in corso;
7)	di essere, nei confronti degli obblighi militari, nella seguente posizione: ………………………………………………. (solo per i candidati di sesso maschile);
8)	 di essere in possesso di uno dei titoli di studio richiesto dal bando (o titolo equipollente) e precisamente: ……………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….conseguito presso …………………………..……………………………………………………………………………… ;
9)	 di essere in possesso dei seguenti ulteriori titoli di studio (elencare)…………………………..;
10)	di non essere stato destituito o dispensato dell’impiego, ovvero di non essere stato licenziato da una P.A. per persistente insufficiente rendimento ovvero a seguito dell’accertamento che l’impiego venne conseguito mediante la produzione di documenti falsi e comunque con mezzi fraudolenti;
11) di non svolgere attività ovvero incarichi per altri soggetti pubblici o privati che configurino incompatibilità o conflitti di interesse con le attività oggetto dell’incarico in questione;
12) di essere fisicamente idoneo alla mansione specifica;
13) di autorizzare l’Ufficio di Piano al trattamento ed alla conservazione dei dati personali comuni e sensibili nei propri archivi in conformità al D.Lgs 196/03 e ss.mm.ii.

ALLEGA alla presente:

•	copia fotostatica (fronte-retro) o altro strumento di riproduzione (scansione) di un documento di riconoscimento legalmente valido; 
•	dettagliato curriculum professionale, redatto in forma di dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà, resa ai sensi degli artt. 46, 47 e 76 del D.P.R. N° 445/2000, munito di data e sottoscritto con firma autografa, dal quale si evincano in particolare:
- il livello e la tipologia di istruzione conseguita dal candidato;
- le competenze detenute attinenti al ruolo da ricoprire;
- il possesso di eventuali ulteriori titoli ed esperienze professionali. 

Data ____________
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(FIRMA)