ALLEGATO B – DETERMINA N.1720/128 DEL06/08/2019

Al Segretariato Sociale
del Comune di
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OGGETTO: Istanza di partecipazione alla/e attività di COLONIA MARINA e MONTANA rivolta a persone con disabilità.

Il/La sottoscritto/a __________________________________nato/a _______________ il ___________________ Residente in ____________________ via ________________ n.________ Tel. _______________________ 
(apporre una crocetta sulla voce che interessa)
□ agendo in nome proprio;
□agendo in qualità di GENITORE/TUTORE/RAPPRESENTANTE della persona sotto indicata:

BENEFICIARIO (se diverso dal richiedente)
__________________________________________________________________________  

__________________________________________________________________________ 

__________________________________________________________________________ 

CHIEDE

di partecipare alla/e attività di COLONIA MARINA e MONTANA come da Avviso Pubblico approvato con determina n. _______ del __________:
(elencare una o più attività in ordine prioritario):

___________________________________________________________________________ 

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INFORMA
(specificare se deambula autonomamente o usa la carrozzina):
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A tal fine si allega alla presente richiesta:
 certificazione ai sensi della Legge n. 104/92, in corso di validità e/o certificato di invalidità
(pari o superiore al 70%);
 certificazione del Medico di Medicina Generale attestante la compatibilità della/e specifica/che attività scelta/e con la tipologia di disabilità;
 attestazione ISEE in corso di validità;
 copia di idoneo documento di riconoscimento del beneficiario e del richiedente, se diverso dal beneficiario, in corso di validità;
 altro (specificare):_________________________________________________________ 

	Data,_______________

                                                                            Firma del richiedente
                                                
                                                        __________________________________________

INFORMATIVA SULL’USO DEI DATI PERSONALI (Regolamento UE n. 2016/679)
Da sottoscrivere per presa visione e consenso ai dati sensibili

Ai sensi dell’art. 13 del Regolamento UE n. 2016/679 ed in relazione ai Suoi dati che formeranno oggetto di trattamento, La informiamo di quanto segue:
•	Titolare e responsabile del trattamento
Il Titolare del trattamento è il Piano Sociale di Zona S3 (ex S5), nella persona del legale rappresentante, Dott. Massimo Cariello, Sindaco del Comune di Eboli (capofila), domiciliato per la carica in Eboli, alla via Matteo Ripa 49, 84025 Eboli - SA.
•	Responsabile della protezione dei dati (DPO)
Il responsabile della protezione dei dati (DPO) è il Dott. Carmine Abate (dpo@pianodizonaeboli.it).
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Ai sensi dell'art. 6 (comma 1 lett. e) del GDPR 2016/679, il trattamento è necessario per l'esecuzione di un compito di interesse pubblico o connesso all'esercizio di pubblici poteri di cui è investito il titolare del trattamento e pertanto il conferimento dei dati ha natura obbligatoria per l’espletamento del servizio.
•	Modalità di trattamento e conservazione
Il trattamento sarà svolto in forma automatizzata e/o manuale, nel rispetto di quanto previsto dall’art. 32 del GDPR 2016/679) in materia di misure di sicurezza, ad opera di soggetti appositamente incaricati e in ottemperanza a quanto previsto dall’art. 29 GDPR 2016/ 679. Le segnaliamo che ai sensi dell'art. 5 (comma 1 lett. e) del GDPR 2016/679, i dati conferiti saranno conservati in modo permanente.
•	Ambito di comunicazione e diffusione
Informiamo inoltre che i dati raccolti saranno trattati dai dipendenti del Piano Sociale di Zona S3 (ex S5) e comunicati, se necessario a: O.d.V partner di progetto, enti pubblici, consulenti o ad altri soggetti per l’adempimento degli obblighi di legge.
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I dati non saranno trasferiti né in Stati membri dell’Unione Europea né in Paesi terzi non appartenenti all’Unione Europea.
•	Esistenza di un processo decisionale automatizzato
Il Piano Sociale di Zona S3 (ex S5) non adotta alcun processo decisionale automatizzato, compresa la profilazione, di cui all’articolo 22, paragrafi 1 e 4, del GDPR 2016/679.
•	Diritti dell’interessato
In ogni momento, Lei potrà esercitare, ai sensi degli articoli dal 15 al 22 del GDPR 2016/679, il diritto di:
a)	chiedere la conferma dell’esistenza o meno di propri dati personali;
b)	ottenere le indicazioni circa le finalità del trattamento, le categorie dei dati personali, i destinatari o le categorie di destinatari a cui i dati personali sono stati o saranno comunicati;
c)	ottenere la portabilità dei dati, ossia riceverli dal titolare del trattamento, in un formato strutturato, di uso comune e leggibile da dispositivo automatico, e trasmetterli ad un altro titolare del trattamento senza impedimenti;
d)	chiedere al titolare del trattamento l’accesso ai dati personali;
e)	ottenere la rettifica dei dati;
f)	proporre reclamo a un’autorità di controllo.
Può esercitare i Suoi diritti con richiesta scritta inviata a Piano Sociale di Zona S3 (ex S5), via Umberto Nobile n.32 - 84025 - Eboli (SA) o all’indirizzo mail: info@pianodizonaeboli.it

CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI SENSIBILI (Regolamento UE n. 2016/679, Articolo 9)
Il sottoscritto __________________________________________:
•	in qualità di soggetto avente patria potestà/tutore legale del minore __________________________________________;
•	in qualità di __________________________________________ del beneficiario;
•	agendo in nome proprio.
DICHIARA
di aver preso visione dell’Informativa sull’uso dei dati personali (Regolamento UE n. 2016/679) ed espressamente acconsente al trattamento dei dati personali, anche sensibili del beneficiario nel rispetto delle prescrizioni di legge per le finalità inerenti all’espletamento del Servizio di Assistenza Scolastica.

Data,________________________                                                                             Firma del richiedente
                                                                                                             __________________________________________